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O sistema de medicação é um processo complexo e vulnerável. Fazendo-nos repensar acerca da necessidade de torna-lo mais ético e seguro. Os estudos demonstram que os principais fatores contribuintes para o erro durante o preparo da medicação estão voltados à banalização desse ato, e comprometem a qualidade e a segurança dos cuidados prestados à saúde dos pacientes hospitalizados... Faz-se necessárias modificações no ambiente de trabalho, valorização pessoal, dimensionamento adequado, equipamentos e dispositivos com tecnologias apropriadas para garantir um sistema de atendimento de medicação seguro, porém, cabe ao profissional ter conhecimento e comprometimento, pois de nada adiantará investimento se o profissional não despertar para a sua importância frente à temática Segurança do Paciente voltada a Terapia Medicamentosa.