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Die Myokard-Perfusions-Szintigraphie ist eine nuklearmedizinische Untersuchung zur Darstellung der Durchblutung des Herzmuskels. Dieses Verfahren hat in den vergangenen 40 Jahren sowohl technisch als auch klinisch eine beeindruckende Entwicklung durchlaufen. Wichtige technische Meilensteine waren die Einführung der 3-dimensionalen Schnittbildtechnik SPECT (Single-Photonen-Emissions-Computer-Tomographie) und die EKG-getriggerte SPECT. Parallel wurden Verfahren zur Schwächungskorrektur entwickelt, um die Absorption der Photonenstrahlung durch das Gewebe zu kompensieren. Neueste Hybridgeräte mit…mehr
Die Myokard-Perfusions-Szintigraphie ist eine nuklearmedizinische Untersuchung zur Darstellung der Durchblutung des Herzmuskels. Dieses Verfahren hat in den vergangenen 40 Jahren sowohl technisch als auch klinisch eine beeindruckende Entwicklung durchlaufen. Wichtige technische Meilensteine waren die Einführung der 3-dimensionalen Schnittbildtechnik SPECT (Single-Photonen-Emissions-Computer-Tomographie) und die EKG-getriggerte SPECT. Parallel wurden Verfahren zur Schwächungskorrektur entwickelt, um die Absorption der Photonenstrahlung durch das Gewebe zu kompensieren. Neueste Hybridgeräte mit Mehrschicht-CT ermöglichen neben der Perfusionsdarstellung auch die Darstellung der Koronararterien mittels CT und durch die Fusion beider Bildkomponenten die genaue Zuordnung einer Perfusionsstörung zu einer Koronarstenose und umgekehrt. Dieses Buch soll Nuklearmedizinern, nuklearmedizinisch tätigen Radiologen, MTRAs und zuweisenden Ärzten einen praxisnahen Abriss über den aktuellen Stand der Myokard-Perfusions-Szintigraphie geben.
1.Einführung12 1.1.Technische und klinische Entwicklung12 1.2.Standortbestimmung13 2.Grundlagen16 2.1.Koronare Herzkrankheit16 2.2.Koronarstenosen und Durchblutung17 2.3.Myokard-Perfusions-Szintigraphie und Durchblutung19 3.Indikationen zur Myokard-Perfusions-Szintigraphie22 3.1.Vorbemerkungen22 3.2.Indikationen nach der Versorgungsleitlinie “Chronische KHK”22 3.3.Indikationen auf dem Prüfstand – Appropriateness Criteria25 3.4.Akutes Koronarsyndrom30 3.5.Vitalitätsdiagnostik30 4.Durchführung der Myokard-Perfusions-Szintigraphie36 4.1.Vorbereitende Maßnahmen36 4.1.1.Aufklärung und Patienteninformation36 4.1.2.Patientenvorbereitung36 4.1.3.Untersuchungsvorbereitung36 4.2.Belastungsverfahren37 4.2.1.Ergometrie39 4.2.2.Pharmakologische Belastungsverfahren41 4.2.2.1.Belastung mit Vasodilatatoren (Adenosin und Dipyridamol)41 4.2.2.2.Nebenwirkungen von Adenosin und Dipyridamol42 4.2.2.3.Exkurs: Ischämien unter Adenosin44 4.2.2.4.Kombination von Adenosin oder Dipyridamol mit einer Ergometrie45 4.2.2.5.Belastung mit Katecholaminen (Dobutamin)46 4.2.2.6.Neue Entwicklungen: Selektive A2a-Adenosin-Rezeptor-Agonisten46 4.3.Radiopharmaka46 4.3.1.Thallium-20147 4.3.2.Tc-99m-Perfusions-Radiopharmaka (Sestamibi und Tetrofosmin)49 4.3.3.Strahlenexposition50 4.4.Untersuchungsprotokolle51 4.4.1.Aufnahmeprotokolle für Tl-20151 4.4.2.Aufnahmeprotokolle für Tc 99m-Perfusions-Radiopharmaka53 4.4.3.Hybridprotokolle54 5.Aufnahmetechnik56 5.1.Einfache (ungated oder nongated) SPECT56 5.1.1.Patientenlagerung56 5.1.2.Kameraorbit56 5.1.3.Zirkuläre und nicht-zirkuläre Orbits57 5.1.4.Pixel-Größe und Matrix57 5.1.5.Step-and-Shoot und Continuous-Aufnahme57 5.1.6.Anzahl der Projektionen57 5.1.7.Aufnahmezeit pro Projektion, Dauer der Aufnahme57 5.2.Gated SPECT57 5.2.1.Grundlagen der Triggerung – Systole, Diastole und Gates57 5.2.2.Wie funktioniert gated SPECT?57 5.2.3.Kurze, lange und unregelmäßige Herzschläge58 5.2.4.Akquisitionsstrategien für gated SPECT60 5.2.5.Gated SPECT-Vorbereitung60 5.2.6.Gated SPECT-Akquisitionsprotokolle für eine 2-Kopf-Kamera61 5.2.6.1.Akquisitionprotokoll mit Akzeptanz-Fenster und extra Files61 5.2.6.2.Akquisitionsprotokoll ohne extra Files63 5.2.6.3.Tracking – Nachführung der Herzfrequenz63 5.2.6.4.Sampling mit 8 oder 16 Gates63 5.2.6.5.Gated SPECT und Extrasystolen64 5.2.6.6.Gated SPECT bei absoluter Arrhythmie64 5.2.6.7.Gated SPECT mit Tl-201 oder Tc-99m-Radiopharmaka65 5.2.6.8.Gated SPECT: Bauch- oder Rückenlage?65 5.3.Schwächungskorrektur66 5.3.1.Physikalische Grundlagen66 5.3.2.Absorptionsprobleme67 5.3.3.Prinzip der Schwächungskorrektur und Artefakte68 5.3.4.Nutzung und Verbreitung der Schwächungskorrektur70 5.3.5.Klinische Bedeutung der Schwächungskorrektur70 6.Rekonstruktion und Auswertung74 6.1.Rohdatencheck74 6.2.Gefilterte Rückprojektion 74 6.3.Iterative Rekonstruktion76 6.4.Reorientierung76 6.5.Auswertung gated SPECT77 6.5.1.Qualitätskontrolle 77 6.5.2.Ergebnispräsentation und Normwerte78 6.5.3.Exkurs: Partialvolumeneffekt79 6.5.4.Genauigkeit der ermittelten Parameter80 7.Gated SPECT – Warum und wann?84 7.1.Gründe für Gated SPECT84 7.2.Gated Rest, gated Stress – oder beides?86 7.3.Einfluss von gated SPECT auf Befundung und Diagnostik87 8.Befundung und Dokumentation90 8.1.Schnittbilder 90 8.2.Polartomogramme90 8.3.Befundungsgrundlagen für Belastungs- und Ruheaufnahmen91 8.4.Quantitative Perfusionsanalyse92 8.5.Nebenbefunde94 8.5.1.Transitorische ischämische Dilatation94 8.5.2.Lungen-Herz-Quotient95 9.Diagnostische Genauigkeit der Myokard-Perfusions-Szintigraphie98 9.1.Sensitivität, Spezifität, Likelihood Ratios98 9.2.Das falsch-positive Myokard-Perfusions-Szintigramm99 10.Risikoabschätzung und Prognose102 10.1.Ziel der Risikostratifizierung102 10.2.Kategorien des kardialen Risikos102 10.3.Prognose bei Normalbefund102 10.4.Prognose bei pathologischem Befund103 10.5.Prognosebewertung bei hoher Vortest-Wahrscheinlichkeit105 10.6.Informationsgewinn durch Risikostratifizierung105 10.7.Zusammenhang von Ischämie und Infarktrate107 10.8.Mehrwert von gated SPECT107 10.9.Exkurs: Posttest Referral Bias bei Prognosestudien109 11.Myokard-Perfusions-Szintigraphie und Therapieentscheidungen112 11.1.Weichensteller Summed Difference Score112 11.2.Therapiealgorithmus113 12.Spezielle Patientengruppen116 12.1.Diabetes mellitus116 12.1.1.Diagnostik und Prognosebeurteilung116 12.1.2.Diagnostik bei asymptomatischen Diabetikern119 12.2.Frauen120 12.3.Linksschenkelblock122 13.Befundbericht128 14.Literatur132 Index140
1.Einführung12 1.1.Technische und klinische Entwicklung12 1.2.Standortbestimmung13 2.Grundlagen16 2.1.Koronare Herzkrankheit16 2.2.Koronarstenosen und Durchblutung17 2.3.Myokard-Perfusions-Szintigraphie und Durchblutung19 3.Indikationen zur Myokard-Perfusions-Szintigraphie22 3.1.Vorbemerkungen22 3.2.Indikationen nach der Versorgungsleitlinie “Chronische KHK”22 3.3.Indikationen auf dem Prüfstand – Appropriateness Criteria25 3.4.Akutes Koronarsyndrom30 3.5.Vitalitätsdiagnostik30 4.Durchführung der Myokard-Perfusions-Szintigraphie36 4.1.Vorbereitende Maßnahmen36 4.1.1.Aufklärung und Patienteninformation36 4.1.2.Patientenvorbereitung36 4.1.3.Untersuchungsvorbereitung36 4.2.Belastungsverfahren37 4.2.1.Ergometrie39 4.2.2.Pharmakologische Belastungsverfahren41 4.2.2.1.Belastung mit Vasodilatatoren (Adenosin und Dipyridamol)41 4.2.2.2.Nebenwirkungen von Adenosin und Dipyridamol42 4.2.2.3.Exkurs: Ischämien unter Adenosin44 4.2.2.4.Kombination von Adenosin oder Dipyridamol mit einer Ergometrie45 4.2.2.5.Belastung mit Katecholaminen (Dobutamin)46 4.2.2.6.Neue Entwicklungen: Selektive A2a-Adenosin-Rezeptor-Agonisten46 4.3.Radiopharmaka46 4.3.1.Thallium-20147 4.3.2.Tc-99m-Perfusions-Radiopharmaka (Sestamibi und Tetrofosmin)49 4.3.3.Strahlenexposition50 4.4.Untersuchungsprotokolle51 4.4.1.Aufnahmeprotokolle für Tl-20151 4.4.2.Aufnahmeprotokolle für Tc 99m-Perfusions-Radiopharmaka53 4.4.3.Hybridprotokolle54 5.Aufnahmetechnik56 5.1.Einfache (ungated oder nongated) SPECT56 5.1.1.Patientenlagerung56 5.1.2.Kameraorbit56 5.1.3.Zirkuläre und nicht-zirkuläre Orbits57 5.1.4.Pixel-Größe und Matrix57 5.1.5.Step-and-Shoot und Continuous-Aufnahme57 5.1.6.Anzahl der Projektionen57 5.1.7.Aufnahmezeit pro Projektion, Dauer der Aufnahme57 5.2.Gated SPECT57 5.2.1.Grundlagen der Triggerung – Systole, Diastole und Gates57 5.2.2.Wie funktioniert gated SPECT?57 5.2.3.Kurze, lange und unregelmäßige Herzschläge58 5.2.4.Akquisitionsstrategien für gated SPECT60 5.2.5.Gated SPECT-Vorbereitung60 5.2.6.Gated SPECT-Akquisitionsprotokolle für eine 2-Kopf-Kamera61 5.2.6.1.Akquisitionprotokoll mit Akzeptanz-Fenster und extra Files61 5.2.6.2.Akquisitionsprotokoll ohne extra Files63 5.2.6.3.Tracking – Nachführung der Herzfrequenz63 5.2.6.4.Sampling mit 8 oder 16 Gates63 5.2.6.5.Gated SPECT und Extrasystolen64 5.2.6.6.Gated SPECT bei absoluter Arrhythmie64 5.2.6.7.Gated SPECT mit Tl-201 oder Tc-99m-Radiopharmaka65 5.2.6.8.Gated SPECT: Bauch- oder Rückenlage?65 5.3.Schwächungskorrektur66 5.3.1.Physikalische Grundlagen66 5.3.2.Absorptionsprobleme67 5.3.3.Prinzip der Schwächungskorrektur und Artefakte68 5.3.4.Nutzung und Verbreitung der Schwächungskorrektur70 5.3.5.Klinische Bedeutung der Schwächungskorrektur70 6.Rekonstruktion und Auswertung74 6.1.Rohdatencheck74 6.2.Gefilterte Rückprojektion 74 6.3.Iterative Rekonstruktion76 6.4.Reorientierung76 6.5.Auswertung gated SPECT77 6.5.1.Qualitätskontrolle 77 6.5.2.Ergebnispräsentation und Normwerte78 6.5.3.Exkurs: Partialvolumeneffekt79 6.5.4.Genauigkeit der ermittelten Parameter80 7.Gated SPECT – Warum und wann?84 7.1.Gründe für Gated SPECT84 7.2.Gated Rest, gated Stress – oder beides?86 7.3.Einfluss von gated SPECT auf Befundung und Diagnostik87 8.Befundung und Dokumentation90 8.1.Schnittbilder 90 8.2.Polartomogramme90 8.3.Befundungsgrundlagen für Belastungs- und Ruheaufnahmen91 8.4.Quantitative Perfusionsanalyse92 8.5.Nebenbefunde94 8.5.1.Transitorische ischämische Dilatation94 8.5.2.Lungen-Herz-Quotient95 9.Diagnostische Genauigkeit der Myokard-Perfusions-Szintigraphie98 9.1.Sensitivität, Spezifität, Likelihood Ratios98 9.2.Das falsch-positive Myokard-Perfusions-Szintigramm99 10.Risikoabschätzung und Prognose102 10.1.Ziel der Risikostratifizierung102 10.2.Kategorien des kardialen Risikos102 10.3.Prognose bei Normalbefund102 10.4.Prognose bei pathologischem Befund103 10.5.Prognosebewertung bei hoher Vortest-Wahrscheinlichkeit105 10.6.Informationsgewinn durch Risikostratifizierung105 10.7.Zusammenhang von Ischämie und Infarktrate107 10.8.Mehrwert von gated SPECT107 10.9.Exkurs: Posttest Referral Bias bei Prognosestudien109 11.Myokard-Perfusions-Szintigraphie und Therapieentscheidungen112 11.1.Weichensteller Summed Difference Score112 11.2.Therapiealgorithmus113 12.Spezielle Patientengruppen116 12.1.Diabetes mellitus116 12.1.1.Diagnostik und Prognosebeurteilung116 12.1.2.Diagnostik bei asymptomatischen Diabetikern119 12.2.Frauen120 12.3.Linksschenkelblock122 13.Befundbericht128 14.Literatur132 Index140
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